версия для слабовидящихadmkamenka.ru - официальный сайт органов местного самоуправления Каменского сельсовета Новосибирского района Новосибирской области
Органы местного самоуправления Каменского сельсовета Новосибирского района Новосибирской области
Администрация Совет депутатов Избирательная комиссия Обращения граждан муниципальные закупки и торги

Новости

форма заявления на прикрепление

от 24 июня 2016 года

В_______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, принявшей заявление)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление)

Руководителю медицинской организации________________________________

(фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

* Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) к Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

В связи с (нужное выделить знаком «V»)

первичным выбором медицинской организации;

выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства; прекращением деятельности медицинской организации;

откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18-летнего возраста.

1.      Сведении о застрахованном лице

1.1.      Фамилия_____________________________________________________________________________________

1.2.      Имя _________________________________________________________________________________________

1.3.      Отчество (при наличии)________________________________________________________________________

1.4.      Пол. муж.

(нужное оз метить знаком «у»)

1.5.      Дата рождения:_______________________

(число, месяц, год)

1.6.      Место рождения __________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7.      Гражданство:_____________________________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

1.8.      Вид документа, удостоверяющего личность___________________________________________

1.9.      Серия________________ Номер______________________

1.10.     Кем и когда выдан;________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

1.11.     Домашний адрес (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника):

(по постоянному месту жительства, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации - нужное подчеркнуть)

а) район_______________

(наименование района)

б) город__________________ в) населенный пункт______________________

(наименование порода)                                                                                         (село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок и т.п.)________________________________

д) № дома (владения)_______ е) корпус (строение)___ ж) квартира_____

1.12.     Адрес регистрации (заполняется в случае отличия адреса указанного в п. 1.11)

а) субъект Российской Федерации__________________

(республика, край, область, округ)

б) район___________________________ в) город_______________________

г) населенный пункт_______________ д) улица (проспект, переулок и т.п.)__________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) № дома (владения)_____________ ж) корпус (строение)_____ з) квартира

и) дата регистрации________________ .

1.13.      Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации: (для лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации; для лиц, имеющих право на медицин­скую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»).

а) вид документа_____________________ б) серия_____ в) номер________

г) кем и когда выдан________________________________________________

1.14.      Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного про­живания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с_____________________________________________________

(число, месяц, год)

ПО____________________________ .

(число, месяц, год)

1.15.     Контактная информация: Телефон: код___ домашний_________________     служебный__________________

сотовый _________________________________________

2.      Сведения о представителе гражданина (в том числе законном представителе)

2.1.      Фамилия__________________________________________ ______________

2.2.      Имя______________________________________________________________

2.3.      Отчество (при наличии)___________________________________________

2.4.      Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

Мать | |     Отец |   | Иное |       | (нужное отметить знаком «V»)

2.5.      Вид документа, удостоверяющего личность__________________________

2.6.      Серия________ Номер____________________

2.7.      Кем и когда выдан______________

2.8.      Контактная информация:

Телефон: код_______ домашний______________ служебный

3.       Номер полиса

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином)

4.                                                                        Наименование и фактический адрес медицинской организации,

(оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления)

 

_______________________________________________________________________________________________________

5.      Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата_______________________ ________________________________  ____________________________

(число, месяц, год)                            (подпись гражданина/его представителя)                                         (расшифровка подписи)

Заявление принял____________________________________________ ____________________________

(подпись представителя медицинской организации)                                                     (расшифровка подписи)

6.      Решение руководителя медицинской организации

Прикрепить с «_ »__________ 20_ г. Участок №__ Врач____

Отказать в прикреплении в связи____________________________________________

(подпись)                                                                                        (Ф И О. руководителя медицинской организации)

«__ »_____________ 20 года.

м.п.

По требованию заявителя копня заявления с разрешением руководителя медицинской организации выдана на руки. «____ »_________________ 20_ года получил копию заявления.

 

 

_____________________________

(подпись)                                                                                                                                                               (ФИО)форма заявления
Все новости
Информация по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям

Новости
Объявления

Главное

Полезная информация
ГосУслуги.Ру
Сайты государственных органов и другая полезная информация
  • ПрезидентПрезидент Российской Федерации
    Сайт президент.рф
  • ПравительствоПравительство Российской Федерации
    Сайт правительство.рф
  • ЕдиныйЕдиный портал государственных и муниципальных услуг
    Сайт gosuslugi.ru
  • УправлениеУправление Федеральной миграционной службы по Новосибирской области
    Сайт fms-nso.ru
  • ПравительствоПравительство Новосибирской области
    Сайт nso.ru/page/11296
  • ОфициальныйОфициальный сайт Российской Федерации для размещения информации о заказах
    Сайт zakupki.gov.ru
  • ЕдиныйЕдиный портал для размещения информации о разработке федеральными органами исполнительной власти проектов нормативных правовых актов и результатов их публичного обсуждения
    Сайт regulation.gov.ru
  • ОфициальныйОфициальный интернет-портал правовой информации
    Сайт pravo.gov.ru
  • СистемаСистема общественного обсуждения законопроектов
    Сайт veche.duma.gov.ru
  • ПенсионныйПенсионный Фонд Российской Федерации
    Сайт pfrf.ru
  • ФондФонд социального страхования Российской Федерации
    Сайт fss.ru
  • МинистерствоМинистерство по чрезвычайным ситуациям
    Сайт mchs.gov.ru
  • МинистерствоМинистерство Внутренних Дел Российской Федерации
    Сайт mvd.ru
  • ФедеральнаяФедеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
    Сайт roszdravnadzor.ru
  • ОфициальныйОфициальный сайт Российской Федерации для размещения информации о проведении торгов
    Сайт torgi.gov.ru
  • ОфициальныйОфициальный сайт Российской Федерации для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях
    Сайт bus.gov.ru
Прокрутить влево
Прокрутить вправо
Ограничение по возрасту: 18+.  |  Сегодня: 19 ноября 2018 года, понедельник.  |  Версия для слабовидящих  |  ↑ Вверх ↑
Сайт admkamenka.ru является официальным сайтом органов местного самоуправления Каменского сельсовета Новосибирского района Новосибирской области
Электронная почта info@admkamenka.ru является официальной электронной почтой органов местного самоуправления Каменского сельсовета Новосибирского района Новосибирской области
Все материалы сайта доступны по лицензии: Creative Commons Attribution 4.0 International

Яндекс.Метрика
© 2016 - 2018 Органы местного самоуправления Каменского сельсовета Новосибирского района Новосибирской области
Прокрутить вверх
Прокрутить вниз